Ernesta Brazdžiūtė,
VU MF Nefrologijos centras
Antrine arterinė hipertenzija paprastai vadinama tada, kai yra nustatyta jos priežastis (pvz., inkstų arterijos susiaurėjimas, antinksčių adenoma ir pan.). Ji sudaro 10 proc. visų arterinės hipertenzijos atvejų, o 5–10 proc. atvejų iš jų nustatoma endokrininė hipertenzija. Nors endokrininė hipertenzija palyginti gan reta, teisingai ja diagnozuoti nepaprastai svarbu, nes nustačius ligos priežastį ir tikslingai gydant, galima gerokai pagerinti arterinio kraujo spaudimo kontrolę, sumažinti širdies ir kraujagyslių sistemos ligų riziką.
Endokrininių hipertenzijų priežastys
Hipertenzija gali pasireikšti įvairių endokrininių liaukų ligos. Viena dažniausių endokrininės hipertenzijos priežasčių – tai pirminis hiperaldosteronizmas, lemiantis 1–10 proc. nekomplikuotos hipertenzijos ir 7–20 proc. atsparios hipertenzijos atvejų. Ne mažiau svarbi hipertenzijos priežastis feochromocitoma – liga, kuri geba imituoti pačias įvairiausias patologijas, o laiku nediagnozuota ir negydyta dažnai sukelia negrįžtamą organų taikinių pažeidimą. Su hipertenzija gali būti susijusi ir skydliaukės hiper- bei hipofunkcija, prieskydinių liaukų patologija, akromegalija ir kt. (1 lentelė).
Pirminis hiperaldosteronizmas
Pirminis hiperaldosteronizmas (PHA) – dažniausia endokrininės hipertenzijos priežastis. Ši liga pasireiškia vienodai dažnai vyrams ir moterims, paprastai 40–50 gyvenimo metais. Esant PHA, antinksčiai autonomiškai išskiria aldosteroną, o tai sukelia endogeninės renino–angiotenzino sistemos slopinimą. Nors žinoma, kad aldosteronas didina arterinį kraujo spaudimą skatindamas natrio reabsorbciją inkstuose, yra duomenų, jog aldosteronas gali tiesiogiai veikti centrinę nervų sistemą, didindamas simpatinį vazokonstrikcinį periferinės kraujotakos aktyvumą, taip pat kraujagyslių ląsteles, sukeldamas vazokonstrikciją bei hipertenziją. Pastebima, kad PHA sergantiems pacientams yra didesnė širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų riziką, lyginant su sergančiais pirmine arterine hipertenzija.
Dažniausia PHA forma yra idiopatinė abipusė antinksčių hiperplazija, sudaranti apie 60–70 proc. PHA atvejų. Kiek rečiau randama aldosteroną išskirianti adenoma – 30–35proc. atvejų. Mažiau nei 1 proc. PHA atvejų lemia antinksčių karcinoma arba šeiminės PHA formos.
Klasikinė PHA raiška – tai sunkiai kontroliuojama hipertenzija ir hipokalemija. Jei hipokalemija labai ryški, gali būti raumenų silpnumas, mėšlungis, galvos skausmas, širdies ritmo sutrikimai, poliurija. Vis dėlto, jei hipokalemijos nėra, PHA atmesti negalima, nes iki 50 proc. pacientų, turinčių aldosteroną gaminančią adenomą, ir iki 80 proc. pacientų, sergančių idiopatine abipuse antinksčių hiperplazija, kalio koncentracija kraujyje būna normali. Endokrinologų draugijos gairės dėl PHA rekomenduoja tikrinti tam tikras pacientų grupes (2 lentelė).
PHA būdinga sumažėjusi kalio koncentracija kraujyje, padidėjusi aldosterono koncentracija ir sumažėjęs renino aktyvumas kraujyje. Kaip minėta, hipokalemija nėra specifinis požymis ir, esant normaliai kalio koncentracijai, negalima atmesti PHA diagnozės, be to, dauguma pacientų, kuriems nustatoma sumažėjusi kalio koncentracija kraujyje, neserga PHA. Renino aktyvumas taip pat gali būti sumažėjęs ir dėl kitų priežasčių: beta adrenoblokatorių vartojimo, vartojant daug natrio, steroidinių hormonų, saldymedžio.
PHA diagnostika
PHA diagnostika apima kelis etapus – tai pacientų atranka, diagnozės patvirtinimas ir ligos potipio nustatymas.
PHA diagnostika pradedama nuo tyrimo plazmos aldosterono ir renino santykio, kurio slenkstinė reikšmė yra tarp 20–40 (kai aldosterono koncentracija matuojama ng/dl, o plazmos renino aktyvumas – ng/ml/h). Tam, kad tyrimo rezultatas būtų tikslesnis, reikia laikytis kelių sąlygų: kraujo turi būti imama ryte, nuo pabudimo praėjus bent 2 val., pacientui ramiai pasėdėjus 5–15 min. Tyrimo rezultatus gali paveikti kartu vartojami vaistai (beta adrenoblokatoriai, AKFI, angiotenzino II receptorių blokatoriai, mineralkortikoidų receptorių antagonistai, diuretikai), todėl jų vartojimą reikėtų bent 2 sav. prieš tyrimą nutraukti ir pakeisti kitų grupių vaistais (kalcio kanalų blokatoriais, hidralazinu, alfa blokatoriais).
Jei nustatomas padidėjęs aldosterono ir renino santykis, pacientui turi būti atliekami kiti diagnozę patvirtinantys tyrimai: apkrovos druska geriamasis mėginys, natrio chlorido 0,9 proc. intraveninis supresijos mėginys, kaptoprilio mėginys arba fludrokortizono supresijos testas.
Nė vienas iš šių tyrimų nėra patvirtintas kaip auksinis standartas diagnozuojant PHA, tačiau jei bet kuris iš šių tyrimų teigiamas, tuomet pereinama prie PHA potipio diagnostikos – rekomenduojama atlikti kraujo mėginio iš antinksčio venos tyrimą. Kadangi tyrimas yra invazinis, kartais galintis sukelti tokių komplikacijų kaip venos plyšimas ar antinksčio infarktas, rekomenduojama šio tyrimo nedaryti tiems pacientams, kurie atsisako chirurginio gydymo arba yra tokiam gydymui per sunkios būklės.
Kadangi chirurginiu būdu gydomos tik vienpusės adenomos ir aldosteroną išskiriančios adenomos, labai svarbu tiksliai jas diagnozuoti. Pastaruoju metu diskutuojama apie kompiuterinės tomografijos ir inkstų venos mėginio naudą diferencijuojant šias patologijas.
Vien antinksčių kompiuterinė tomografija (pav.) nepadeda patikimai atskirti vienpusio aldosteroną išskiriančio šaltinio nuo abipusio, ypač vyresnio amžiaus pacientams. Daug painiavos būna, jei kompiuterinės tomografijos metu matomi normalaus dydžio antinksčiai arba dideli dariniai abipus antinksčių, taip pat jei abipus nustatomi nedideli
Antinksčių venos mėginys – patikimiausias būdas atskirti tikrą vienpusę antinksčių adenomą nuo abipusės ligos (idiopatinio hiperaldosteronizmo). Mėginio metu antinksčių venos kateterizuojamos per šlauninę veną ir iš abiejų antinksčių venų paimami kraujo mėginiai, kurių rezultatai lyginami su apatinės tuščiosios venos kraujo mėginiais, paimtais žemiau inkstų venų. Minėtuose kraujo mėginiuose tiriama aldosterono koncentracija ir apskaičiuojamas aldosterono ir kortizolio santykis. Jei šis dydis sutinka abipus kaip >4 : 1, tada vienpusis aldosteronizmas labai tikėtinas, o jei
PHA gydymas
PHA gydomas keliais būdais – medikamentiniu ir chirurginiu. Medikamentinis gydymas turėtų būti skiriamas visiems pacientams, kuriems yra abipusis hiperaldosteronizmas arba jei pacientas per sunkios būklės operuoti.
Pagrindinis preparatas PHA gydyti – spironolaktonas. Paprastai pradinė dozė yra 12,5–25 mg/d., vėliau ji titruojama atsižvelgiant į arterinį kraujo spaudimą ir gali siekti 100 mg/d.
Eplerenonas (selektyvusis aldosterono receptorių antagonistas) – kitas preparatas PHA gydyti. Jis sukelia mažiau šalutinių reiškinių nei spironolaktonas, bet yra brangesnis.
Kalcio kanalų blokatoriai pasižymi savybe mažinti aldosterono sekreciją, kaip ir AKFI padeda kontroliuoti arterinį kraujo spaudimą.
Kai kalio koncentracija kraujyje ir arterinis kraujo spaudimas kontroliuojami gerai, vienpusiam aldosteronizmui gydyti gali būti atliekama laparoskopinė adrenalektomija. Yra žinoma, kad operacija normalizuoja hipokalemiją ir padeda geriau kontroliuoti arba visiškai sureguliuoja arterinį kraujo spaudimą. Literatūros duomenimis, 30–60 proc. pacientų, turinčių vienpusį aldosteroną gaminantį darinį, gali būti visiškai išgydyti chirurginiu būdu. Deja, daliai pacientų ir po operacijos gali tekti vartoti antihipertenzinius vaistus.
Plačiau skaitykite „Arterinės hipertenzijos aktualijos“, „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2016 m. Nr. 3